betway必威体育,必威体育手机app大学院入試要項2026
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□歳(Age)□歳(Age)□歳(Age)□歳(Age)※※//?印□□to be recheckedRequire medicaltreatment(Describe the condition of applicant’s lungs)Poorbetway必威体育,必威体育手机appTokyo International University氏名Full Name:現住所Present address:History of past illness: (if any, indicate it with your age of contraction.)□歳(Age)結  核TuberculosisPresent condition: (if any, indicate it.)扁桃腺、鼻又は咽喉………□心臓又は血管……………□Tonsils, Nose or Throat胃又は消化器官……………□泌尿生殖器官……………□Stomach or Digestive System脳又は神経組織……………□血液又は内分泌器官……□Brain or Nervous System肺又は呼吸器官……………□骨、関節又は運動器官…□Lungs or Respiratory Systemその他内臓器官……………□皮膚………………………□Other Abdominal OrgansI diagnose that the applicant’s health and physical conditions are:□歳(Age)優………□良………□可………□不可………□ExcellentHeart or Blood VesselsGenito-Urinary SystemBlood or Endocrine SystemBones, Joints or Locomotor SystemSkinGoodFair□男Male□女Femalekg左(Left)右(Right)診断年月日Date:所在地Physician’s address:医療機関名Name of Clinic/Hospital医師氏名Physician’s name:生年月日Date of birth:4.エックス線検査 Chest X-ray examination:□歳(Age)国籍Nationality:1.身長(Height)2.既往症について、ある場合はチェック□し、その罹患時の年齢を記入してください。3.〇現在、病気があればチェックしてください。5.診断の結果、本人の健康状態は次の通りである。その他特記事項Any other remarks:視力(Eyesight)裸眼(Without glasses)矯正(With glasses)聴力(Hearing)左(Left)右(Right)てんかんEpilepsy糖 尿 病Diabetes診断の結果上記の通り相違ないことを証明する。I hereby certify the above diagnosis.受験番号学籍番号正常(Normal)…………異常(Abnormal)………[外国人留学生のみ](注) ※印の欄は記入しないこと     Office use only色神(Color-blindness)リューマチRheumatic fever心 臓 疾 患□歳(Age)Cardiac diseasesその他の伝染病疾患Other communicable diseases健康□Normal要観察□要医療□撮影年月日Date of examination所見CERTIFICATE OF HEALTH (to be filled out by physician)cm,体重(Weight)マラリアMalaria腎 疾 患Kidney diseasesアレルギー□歳(Age)Allergy健康診断書(医師が記入のこと)

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